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  • 2011年9月,俄羅斯發生一起重大空難,一架雅克-42飛機載著一支冰上曲棍球隊,起飛後沒多久就失事墜毀,造成全機44人死亡,只有126歲的球員(空難重度灼傷5天後不治而死)以及一名機組人員幸運生還。機上當時載著37名冰球隊的職業球員,以及8名機組人員。

    造成空難的直接原因是其中一名機師在飛機準備起飛時,不小心踩動了剎車系統,本來仍然有足夠時間終止起飛,但是機師卻冒險選擇加速升空,致使起飛角度過大,客機失速,最終墜落窩瓦河。

    飛機失事,其實沒想像中容易,必須諸多不利因子同時存在,這期間,消除其中任何一個不利因子,空難就不會發生。以這起空難為例:

    正副機師不久前才轉換機種,從雅克-40轉到雅克-42,如果機師將雅克-40的踩煞車習慣用在雅克-42,就有可能出現踩著煞車起飛的謬誤。轉換機種,需要訓練,但二位機師並未如實完成應有的模擬訓練,公司與主管機關也睜隻眼、閉隻眼。

    踩煞車時,雙腳必須施予1520磅的壓力在踏板上,正常人絕對不會沒有感覺,但當時踩著煞車起飛的副駕駛,碰巧身體有神經系統上的問題,四肢覺知遲鈍,對於自己起飛時誤踩煞車毫無感覺。照理說,這樣的身體狀況不能飛行,但他隱匿不報,公司也沒有善盡管理的責任。

    即便是誤踩煞車,讓飛機加速有問題,但機師仍可以在「拒絕起飛速度」時放棄起飛,並將飛機安全地停止在跑道上。此一速度是綜合飛機重量、跑道長度等諸多參數計算而成,機長必須在飛機滑行前清楚地簡報給其他組員知道,但他在唸到該數字時咳嗽了一聲,組員沒聽到確實的數字,但也沒人反應。當他們考慮放棄起飛時,機長與飛航工程師對於該速度到底是多少有了爭執,機長說200/時,飛航工程師說190/時,結果他們在爭執的同時,讓飛機超過了放棄起飛的速度。

    一旦超過該速度,飛機想要放棄起飛,便有可能衝出跑道。機長終於發現不對勁,想要放棄起飛,他將控制盤往前推,企圖將飛機貼著地面滾行,飛航工程師意會到機長的企圖,也主動將油門往回收,藉此減低飛機的動力,讓飛機早點停下來。這樣的操作,或許可以救他們一命,但副機師卻不以為然,要求繼續加速,將飛機拉起來。聽到副機師的號令,機長又開始加油、拉起機頭。

    問題是機長怎會聽副機師的號令?原來副機師身兼航務主管,在公司的職位比機長還要高。

    機師希冀飛機拉起來,但帶著煞車加速的飛機只會讓機頭往下,所以無論機長如何努力,飛機只能貼著地面滾行。然而,煞車一旦鬆開,機頭就會因為反作用力猛然往上,飛機離地了,但速度不足,又從天上摔下來,結局比衝出跑道更慘。

    機師有錯嗎?他們不過反映出俄羅斯官僚文化以及訓練不踏實罷了,即便他們的飛行時數上萬。誰讓未完訓的機師出任務?失事調查報告出爐後,輿論轉向了人為疏失,最後,公司被迫關閉。

    如果不是因為冰球隊太有名氣,官官相護的文化不會讓真相呈現、讓公司被迫關閉吧?

    延伸閱讀:讀《莫斯科不相信眼淚》 (2013-07-31 劉芷妤)


    普世價值 / 濫權瀆職

       

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